Альтернативные названия: межпозвонковая грыжа, грыжа диска позвоночника (ГД), грыжа межпозвоночного диска, пролапс (выпадение) диска ,разорванный диск, грыжа пульпозного ядра.. Позвоночник состоит из позвонков. дисков и окружающих их связок. Межпозвонковые диски (disci intervertebrales) располагаются между телами позвонков. Их основные функции – амортизация позвоночника при физической нагрузке и обеспечение стабильного положения смежных позвонков в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), (англ. spinal motion segment). Кроме того, диски, вместе с парными фасеточными суставами определяют гибкость позвоночного столба.

(ПДС - это термин обозначающий условную функциональную единицу позвоночника и представляет собой сочленение двух смежных позвонков с расположенным между ними: диском, фасеточными суставами и прилежащими связками и мышцами). Нормальное функционирование позвоночника возможно, только, при гармоничной работе всех позвоночно-двигательных сегментов.

В теле человека имеется 23 межпозвонковых диска. Первый, находится между телами второго и третьего шейных позвонков (С2-С3), а последний — между телами пятого поясничного позвонка и первого крестцового (L5-S1).

Диски располагаются между телами позвонков, их предназначение заключается в поддержании физиологической дистанции между позвонками, равномерном распределении нагрузки и обеспечении амортизации. Анатомически, они представляют собой волокнисто-хрящевое образование, дисковидной формы (отсюда и название). Диаметр диска составляет около 40 мм, толщина, зависит от отдела позвоночника и составляет в среднем – 4-10 мм. Наибольший размер дисков выявляется в поясничном отделе, наименьший – в грудном.

Диск состоит из двух частей: наружного, очень прочного фиброзного кольца (annulus fibrosus), внутри кольца расположено студенистое (желеподобное) образование, которое называется пульпозным ядром (nucleus pulposus), Капанджи А.И (2009). По мнению Крамер, (2013).межпозвонковый диск нельзя классифицировать как сустав или полусустав, он скорее является синхондрозом.

От тел смежных позвонков, межпозвонковые диски отделены тонким гиалиновым хрящом (замыкательными пластинками). (Юмашев, Фурман, 1984), (Fardon, Milette, 2001). Последние имеют двойное назначение: с одной стороны они защищают губчатую костную ткань тел позвонков от избыточного давления со стороны студенистого ядра, при нагрузке, а с другой, через хрящевые пластинки в межпозвонковый диск поступают питательные вещества и происходит постоянное обновление жидкой части пульпозного ядра. Обмен веществ в диске, заметно, улучшается при движении в ПДС, за счет увеличения кровотока в прилегающих мышцах и связках, собственной сосудистой системы он не имеет. Иннервация межпозвонкового диска осуществляется волокнами вегетативной нервной системы.

Диск имеет гидростатический механизм, т.е. при надавливании с одной стороны, ядро легко смещается к другой стороне, оказывая, при этом, повышенное давление на стенку фиброзного кольца.

Считается что причинами возникновения грыжи диска позвоночника являются: остеохондроз, искривления позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), слабость мышц окружающих позвоночник, большие физические нагрузки и малоподвижный образ жизни, а так же избыточный вес и/или их сочетание. [Fujita et al., 1997]. [Lencean, 2000 показано что нарушение метаболизма оказывает негативное влияние как на пульпозное ядро так и на соединительнотканные структуры диска, что снижает прочность фиброзного кольца. Похожие данные приведены (Бенгус Л.М., Дедух Н.В., 2012 ), А.И. Капанджи [2009] (Adams M.A., Roughley P.J.2006), по их мнению возникновению грыжи предшествуют дистрофические изменения фиброзного кольца, вследствие нарушения питания диска, а нагрузка является провоцирующим моментом. При этом, степень нагрузки может не превышать привычную для данного человека. Работами А.Л. Кривошапкин, и соавт. (2014), Miller J.A.,at all 1988 выявлена прямая связь возрастной дегенерации межпозвонковых дисков и количеством грыжеобразований. Наследственный фактор так же имеет значение (Frymoyer et al., 1984. Heikkila et al., 1989; Battie et al., 1995 а). Пусковым фоктором формирования (ГД) могут быть некоторые виды работ. Так Wilder et al., (1988), установлено, что вибрационная нагрузка в положении сидя в течение длительного времени, способна вызвать значительные изменения в механических свойствах поясничного диска Приведенная работа помогает объяснить распространенность этой патологии у водителей грузовиков и других людей, подверженных длительным вибрационным нагрузкам. Сидячая работа в согнутом положении флексии или латерофлексии при прямом или боковом сгибании (у оффисных работников) может спровоцировать грыжеобразование в заднебоковой части диска. (Источники те же).

Заболеванию (ГД) предшествует протрузия диска. Она представляет собой выбухание диска, с одной из его сторон, при этом сместившееся пульпозное ядро не выступает за границы фиброзного кольца.

Миграция содержимого диска наружу, как правило, сопровождается асептическим воспалением, напряжением мышц, отеком окружающих тканей. Смещение содержимого диска может премещиться в любом направлении в аксиальной плоскости и может мигрировать выше или ниже уровня диска. С потерей жидкого содержимого, вертикальный размер диска уменьшается. Это ведет к сближению позвонков, усилению нагрузки на фасеточные суставы позвоночника.

Грыжей диска (ГД) - называется состояние, когда происходит разрыв фиброзного кольца и часть пульпозного ядра выходит за его пределы.

По нашему мнению, грыжа диска - это системное заболевание соединительно тканных структур организма, характеризующееся разрушением фиброзного кольца, с выходом полужидкого ядра наружу и сдавлением близлежащих сосудисто-нервных образований.
Клинически проявляется выраженным болевым синдромом и значительным нарушением двигательных функций позвоночника и, не редко, вовлеченных конечностей.

Отдельно рассматриваеся секвестрированная грыжа диска – в этом случае пульпозное ядро теряет связь с диском, фрагментируется и смещается, вверх или вниз, по позвоночному каналу.

В тех случаях, когда имеет место проникновение фрагментов пульпозного ядра, через поврежденную замыкательную пластинку, в тело выше или ниже лежащего позвонка, говорят об интравертебральной грыже или грыже Шморля. При таком болезненном процессе, фрагменты диска, не смещаются по направлению к нервным корешкам и не проникают в спинномозговой канал.

Таким образом, заболевание развивается в следствие системных дегенеративно-дистрофических процессов в соединительно-тканных образованиях позвоночника, хроническиих локальных перегрузок, имеют значение генетическая предрасположенность и возраст.

По локализации различают грыжи: шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.
В отдельных случаях пролапс диска может быть сразу в нескольких отделах, (например в шейном и поясничном), что наблюдается не так уж редко.

На грыжи шейного отдела позвоночника, по разным данным, приходится от 4 до 19%. Считается, что причиной возникновения является шейный остеохондроз и продолжительное пребывание в статической позе со смещением головы вперед. Это ведет к усилению шейного лордоза, длительной перегрузке мышц шеи, сдавлению нервных корешков и деформации межпозвонковых дисков (например, при работе на компьютере). Клинически заболевание может проявляться болевыми ощущениями в шее, скованностью мышц. головными болями, головокружением, не устойчивым артериальным давлением, нарушением чувствительности в верхних конечностях т.е. симптомами характерными для шейного остеохондроза и "симптомами выпадения" наблюдаемыми при компрессии нервного корешка.

Грыжи грудного отдела позвоночника выявляются от 2 до 30%. Отмечаются постоянные боли в груди, которые усиливаются при движении.

На грыжи пояснично-крестцового отдела приходится- (65 - 80%) случаев, что связано с наибольшими нагрузками на этот отдел позвоночного столба. Они могут проявляться, люмбалгией в виде – тупой, ноющей боли в области поясницы, которая усиливается при физической нагрузке. Болевые ощущения могут распространяются по ходу нервных стволов на область ягодиц, заднюю часть бедра и голени, характерно их резкое усиление при кашле, чхании. Для уменьшения боли пациенты, вынужденно, принимают щадящую анталгическую позу (рефлекторный сколиоз). Помимо перечисленных симптомов может наблюдаться расстройство чувствительности,в нижних конечностях: онемение покалывание, жжение. Трофические расстройства проявляются потерей мышечной массы и снижением мышечной силы. Нарушение иннервации может быть одной из причин заболевания крупных суставов: (коленных и тазобедренных) с развитием деформирующих артрозов (гонартроза и коксартроза). В тяжелых случаях нарушается функция тазовых органов (синдром конского хвоста) с расстройством мочеиспускания, дефекации и может наступить паралич нижних конечностей. Отмечается снижение потенции у мужчин.

Для уменьшения болевых ощущений больные вынужденно принимают щадящую позу – (рефлекторный сколиоз.)

Различные клинические проявления межпозвонковой грыжи поясничного отдела позвоночника.

ДИАГНОСТИКА
Наиболее информативным методом диагностики межпозвонковой грыжи является Магнито-резонансная томография (МРТ). Метод позволяет с высокой точностью диагностировать наличие межпозвонковой грыжи, ее месторасположение и размер, а так же состояние спинномозгового канала и наличие осложнений.
С целью определения проводимости нервов, страдающих от компрессии грыжей используется электромиография.

ЛЕЧЕНИЕ
Существует два направления в лечении межпозвонковых грыж: консервативное и оперативное. Многие авторы, сходятся во мнении, что болезнь можно успешно лечить консервативными методами. Основной задачей хирургического вмешательства, при пролапсе межпозвонкового диска, является устранение компрессии спинного мозга или его окончания "конского хвоста", высвобождение нервных корешков и сосудов в фораминальных отверстиях , а так же, купирование болевого синдрома. Однако, операция не устраняет основную причину болезни - остеохондроз остается.

Мы полагаем что заболевание (ГД) нужно рассматривать как системное (23.02.2016), в основе которого, лежат дегенеративно- дистрофические изменения соединительно-тканных структур в фиброзном кольце межпозвонковых дисков. Подтверждением тому является наличие сразу нескольких грыж у одного и того же пациента, что случается не так уж редко. Именно, поэтому, локальное оперативное лечение не всегда эффективно. Согласно, статистическим данным в 98% случаев пациентам после операции ненадолго становится легче. Через некоторое время их состояние ухудшается, болезнь прогрессирует. Кроме того, во время операции приходится рассекать поддерживающие позвоночник связки, в результате, риск появления новых грыж значительно возрастает. По данным, Хабиров Ф.А,(2002), различные осложнения, после удаления грыжи диска встречаются у четырех из пяти прооперированных. Вероятно, эти данные послужили основой для формулировки послеоперационного синдрома - (Failed Back Surgery Syndrome – FBSS) - синдром неудачных операций на позвоночнике. Клинически FBSS характеризуется наличием постоянного дискомфорта, болевых ощущений различной интенсивности в области спины или по ходу нервных стволов у лиц перенесших одну или несколько операций по поводу грыжи межпозвонкового диска.
Murtagh J.,( 2007) считает, что хирургическое лечение нужно проводить не более 2% больных страдающих болями в спине, Я.Ю. Попелянский (2011), приводит еще меньшие цифры 0,3%.

Отдельного внимания заслуживает операция по установке искусственного межпозвонкового диска. По мнению разработчиков, современные импланты практически полностью повторяют анатомию натурального диска и дают возможность выполнять все функции естественного межпозвонкового диска. После установки импланта уменьшается нагрузка на тела соседних позвонков и фасеточные суставы, устраняется компрессия нервно сосудистых образований в межпозвонковом пространстве. Это обеспечивает подвижность и стабильность позвоночного столба.
Вместе с тем имеется целый ряд противопоказаний к проведению такой операции. Сама операция,как и любая другая, может давать различные послеоперационные осложнения. Кроме того, операция по имплантации диска относится к категории дорогостоящих.

Суммарно, аргументы против хирургического вмешательства:
- операция не устраняет первопричину болезни
- есть большая вероятность рецидивов и возникновения новых грыж
- возможны постоперационные осложнения (спайки, рубцы, вторичный стеноз спинномозгового канала, свищи)
- устранение боли не гарантировано
- блокирование или нестабильность как в оперированном, так и в выше и ниже лежащих ПДС
- инфекционные осложнения
При этом, речь не идет о случаях когда имеются признаки сдавления грыжей структур спинного мозга и элементов конского хвоста с угрозой развития параличей и, нарушения функции тазовых органов. (Попелянский Я.Ю. 2011).
Хотя грыжи редко требуют хирургического вмешательства, тем не менее в США ежегодно проводится более 200 тысяч, а Германии 20 тысяч вмешательств.

Применяемый нами метод лечения, позволяет выполнять манипуляции как на всем позвоночнике, так и в пределах одного, отдельно взятого, ПДС.
С помощью дозированной ручной тракции удается получить отрицательное давление в полости поврежденного диска, что обеспечивает частичное всасыванию грыжевого выпячивания (ручная тракция исключает опасности, которые, не редко, сопутствуют механическому вытяжению позвоночника). Уменьшение размеров грыжи устраняет компрессию нервных образований в пораженном сегменте, изнуряющая боль становится терпимой или исчезает, напряженные мышцы расслабляются, восстанавливается микроциркуляция в прилежащих тканях, создаются условия для регенерации диска.
Отдельными приемами мануальной терапии удается устранить подвывих дугоотросчатых суставав, снять нагрузку с пораженного сегмента, что, так же, способствует уменьшению болевых ощущений и коррекции рефлекторного сколиоза.
Для закрепления лечебного эффекта манипуляции целесообразно проводить ежедневно.

Не всосавшаяся часть грыжи, со временем, рассасывается (лизируется макрофагами), а место разрыва диска закрывается рубцовой тканью (происходит саногенез).
Острый период болезни не является противопоказанием для проведения манипуляций.
Параллельно с мануальной терапией мы назначаем медикаментозные препараты, способствующие уменьшению боли и воспаления. Инъекционные формы обычно вводятся методом мезотерапии или с помощью магнитофореза.

НЕБЕЗОПАСНЫЕ ТЕХНИКИ
К небезопасным техникам манипулятивной терапии, при грыже диска, мы относим: удары, толчковые приемы, манипуляции основанные на скручивании позвоночника. По мнению Cossette et al., (1971); Bogduk, (1990), торсионные скручивающие движения вызывают смещение центра вращения позвоночника к заднебоковой части диска и боковое грыжеобразование, У дегенерированного диска на 25% снижено сопротивление к скручиванию (торсии), что, вероятно, связано с потерей напряжения в просевшем пульпозном ядре и с разрушением тканей фиброзного кольца (Farfan et al., 1970). Т.е. такие технические приемы могут усилить выход содержимого диска наружу, провоцировать боль, мышечный спазм, значительно ухудшить протекание болезни. Образно говоря, грубые манипуляции на позвоночнике, при наличии грыжевого выпячиваеия, можно расценивать как "позвоночный терроризм".

Грубые манипуляции на позвоночнике при грыже диска можно расценивать как - «позвоночный терроризм»

РАСПРОСТРАНЕННОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ
В обиходе межпозвонковую грыжу часто называют выпаденем диска, отсюда и широко распространенное заблуждение о том, что диск можно "вправить" или "поставить" на место. Однако, ни вставить, ни вправить грыжевое выпячивание не возможно. По той простой причине, что диск не доступен для ручного воздействия (достаточно посмотреть учебник анатомии), а характерный звук, часто присутствующий во время манипуляций на позвоночнике, исходит из фасеточных (межпозвонковых) суставов и никакого отношения к "вправлению" диска не имеет. Кроме того, как уже отмечалось выше, грыжевое выпячивание представляет собой желеподобное образование, которое, при любом давлении на него, будет просто расползаться и усугублять проблему.

МРТ изображение поясничного отдела позвоночника со стороны спины. Красными стрелками отмечены небольшие фрагменты межпозвонковых дисков, синими – отростки позвонков.
Многочисленные отростки позвонков и расположенные над ними мощные мышцы спины прикрывают межпозвонковые диски, поэтому, для прямого ручного воздействия они не доступны.

Литература:

Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника - 2002 год - 472 с.

Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология), Руководство для врачей, 2011, 672 с.

Отзывы наших пациентов: